Artikel i Intra 4/1999.

Beteendeterapi

Av Olle Wadström

Det är vanligt att man försöker anpassa omgivningen till någon som har beteendeproblem. Men det innebär att man berövar individen möjlighet att klara sig i den vanliga miljön.

Det vimlar inte av metodböcker med beteendeterapeutiskt innehåll på svenska eller på något annat nordiskt språk. Ett undantag är den norska boken FUNKSJONELL KOMMUNIKASJONSTRENING, av Mark Durand. Haugtussa forlag. Mark Durand är engelsman och orginalboken har titeln "Severe behavior problems, a functional approach".

Beteendeproblem

I boken presenterar han en manual för att ta sig an beteendeproblem som han och Edward Carr har lanserat för utvecklingsstörda och för omsorgsverksamheten. Det är fråga om ett systematiskt sätt att tillämpa den operanta beteendeterapin (tillämpad beteendeanalys).

Boken är helt inriktad på de fall där beteendeproblemen utvecklats, som ett sätt att kommunicera. Inriktningen är att ersätta problembeteendet med funktionella kommunikativa beteenden. Då en stor del av beteendeproblemen har just en språklig funktion är ansatsen i många fall helt riktig (Wadström 1986). Den är dock i andra fall inte helt tillräcklig, då problembeteenden ibland har helt annan funktion än den kommunikativa (Wadström 1988).

Durand presenterar ett mycket systematiskt sätt att ta sig an problemen och hans framställning är lätt att följa för den redan skolade beteendeterapeuten. Han inför scheman för att lättare kunna genomföra beteendeanalysen (funktionsanalysen) och dessa kan säkert vara till stöd, men insatserna som ansluter till beteendeanalysen är aldrig ett enkelt hantverk. Min gissning är att boken är lite för svår för den, som inte har någon vana, träning eller utbildning i operant beteendeterapi (tillämpad beteendeanalys).

Två olika sätt

Durand sätter dock fingret på en mycket viktig aspekt i allt behandlingsarbete och vid påverkan/fostran. Han skiljer mellan två olika sätt att angripa ett beteendeproblem:

1. Dels kan man närma sig problemet genom att anpassa omgivningen eller miljön efter problemet. Detta kallar han ackommodation. Istället för att med behandlingsinsatser (inlärning, motivation dvs tillämpad beteendeanalys) få personen att upphöra med sitt självskadande, så försöker man att förändra den yttre miljön för att minska problemen. Man anställer fler personal, ökar medicindosen, tar bort alla farliga eller provocerande föremål och situationer, undviker att ställa krav osv. Man gör allt för att undvika att reta eller att "väcka" problemet.

2. Det andra sättet att ta sig an problemet är att skapa förutsättningar för individen att klara sig i den naturliga miljön, utan att ta till sitt skadliga/farliga beteende. Individen utvecklas genom att anpassa sig till miljön. Detta kallar han assimilering.

Exempel: Den blinde får en ledsagare, vägar och byggnader i hans närhet förses med ledsagande staket och hjälpmedel (ackommodation), istället för att han får lära sig hantera blindkäpp och får mobilitetsträning (assimilering).

Att tilltro individen

Författaren menar att tendensen att arbeta med ackommodation är vanligare, ja dominerande vid beteendeproblem. I detta kan jag verkligen instämma, men ackommodation innebär att man inte tilltror individen utveckling. Ackommodation innebär också att man berövar individen möjligheter att utveckla förmåga att klara den vanliga miljön. Durands sätt, dvs. beteendeterapi och tillämpad beteendeanalys, är att göra assimilering till det primära.

En annan förtjänst i boken är, att författaren tar upp problemet att välja de "behandlingsinsatser", som är möjliga att använda. Han pekar på vikten av att välja insatser som möjliggör assimilering (att individen utvecklas genom behandlingsinsatser), istället för att miljön anpassas till individens problem. Det är nu inte så att man alltid kan välja de mest effektiva insatserna. Av olika skäl är man hänvisad till att välja insatser som är "minst ingripande". Detta begrepp, som Durand använder i boken, har i och med de nya LSS-boendena fått en särskild aktualitet. Ingen får ju behandlas mot sitt eget (eller gode mannens) aktiva samtycke. Återstår då bara att använda ackommodation? Som personal är man då hänvisad till att bemöta problemet på ett sätt som hindrar det på kort sikt, men som kan försvåra och förvärra det på sikt.

Durand har här en poäng, nämligen att kommunikationsträning kan och bör komma alla till del. Sedan är det att hoppas på, att detta ska räcka. Kommunikationsträning är en önskvärd insats, den är viktig och helt oomstridd och anses vara av "minst ingripande" karaktär av alla. Hans bok är ett hjälpmedel att genomföra denna assimilering (behandling), men tyvärr för svår för lekmannen.

Av Olle Wadström finns bl a följande skrift utgiven:

Självskadande - om orsaker och behandling. Nordisk vejleder nr 8. Forlaget Nord-Press, Dronninglund, Danmark. 1990. Karolinska institutet.